(Francais: en bas - English: below)

Geachte Rudy,

Hierbij bestel ik ... kg 4-in-1 tabletten en ... onderhoudskits 1 jaar gebaseerd op 4-in-1 tabletten.

Ik verklaar in eer en geweten dat ik de 4-in-1 chloor/anti-alg/flokkuleringsmiddel/stabilisator tabletten die ik via Rudy-Shop heb aangekocht, niet in België, Nederland of Luxemburg zal gebruiken.

Deze tabletten zijn bestemd voor:

Naam:
Straat:
Gemeente en postnummer:
Land:
Lokaal telefoon nr:

Ik begrijp en verklaar me akkoord dat Rudy-shop deze informatie kan controleren

Het leveradres voor de tabletten is als volgt:

Naam:
Straat:
Gemeente en postnummer:
Land:
Mobiel telefoon nr:
Reverve-adres in de buurt mocht niemand thuis zijn tijdens de levering:

Datum:

Handtekening:

Gelieve deze gehandtekende brief op te sturen of door te faxen naar :

Rudy-shop
Balkenstraat 60
3071 Erps-Kwerps
België
+32(0) 16 65 78 02

Cher Rudy,

Je commande ... kg galets 4-en-1 et ... kits entretien 1 an gebasé sur 4-in-1 galets 4-en-1.

Je déclare que je n'utiliserai pas les galets achetés par Rudy-shop au BeNeLux.

Les galets sont destinés à :

Nom:
Rue:
Localité et code postale:
Pays:
Nr de téléphone locale:

Je comprend et j'accepte que Rudy-shop peut vérifier cet information

l'Adresse de livraison des galets est:

Nom:
Rue:
Localité et code postale:
Pays:
Nr de téléphone mobile:
Adresse de réserve dans les environs au cas ou personne est a la maison pendant la livraison:

Date:

Signature:

SVP, envoyez ou faxez cette lettre à :

Rudy-shop
Balkenstraat 60
3071 Erps-Kwerps
België
+32(0) 16 65 78 02

Dear Rudy,

Herewith I order ... kg 4-in-1 tablets and ... chemical maintenance kits for one year based on 4-in-1 tablets.

I declare that I will not use the tablets which I bought via Rudy-shop, in Belgium, The Netherlands or Luxemburg.

These tablets are for use in :

Name:
Street:
Commune and Postal code:
Contry:
Telephone nr:

I nderstand and agree that Rudy-shop can verify these data.

The delivery address for the tablets is :

Name:
Street:
Commune and Postal code:
Contry:
Mobile Telephone nr:
Reserve-address in case nobody is at home:

Date:

Signature:

Please send or fax this signed letter to:

Rudy-shop
Balkenstraat 60
3071 Erps-Kwerps
België
+32(0) 16 65 78 02